Deklaracja
- Redaktor
........................., dnia ...........................................
DOLNOŚLĄSKIE STOWARZYSZENIE SPORTÓW MODELARSKICH
DEKLARACJA
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Dolnośląskiego Stowarzyszenia Sportów Modelarskich we Wrocławiu. Zapoznałem się z treścią Regulaminu Stowarzyszenia i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
...........................................
podpis kandydata
W przypadku wnioskodawcy młodszego niż 16 lat podpis rodzica lub opiekuna ....................................................
podpis opiekuna
Składka roczna wynosi 150- - opłacana z góry za cały rok.
Wpisowe : do 16 lat bez opłaty, 16-18 lat 50 zł,
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DANE WNIOSKODAWCY
Proszę wypełnić drukowanymi literami. Dane wyłącznie do celów klubowych.
NAZWISKO ........................................................................................................................................................................................................
IMIONA 1. ........................................................................................... 2. ........................................................................................................
DATA URODZENIA .......................................................................... PESEL .................................................................................................
TELEFONY: DOM ...................................., FAX ...................................., PRACA ...................................., MOBILE .......................................
ADRES KOD ............................ POCZTA ............................................................... MIEJSCOWOŚĆ .........................................................
ULICA ............................................................................................................................................ NR. DOMU ....................... / ....................
ADRES WWW .............................................................................. E – MAIL ...................................................................................................
STAŻ MODELARSKI…………………………………………………
WPROWADZAJĄCY:
1…………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………
4…………………………………………………………………………
NAZWA UBEZPIECZYCIELA……………………………………………. NR POLISY…………………………………
OKRES UBEZPIECZENIA……………………………………………….. KWOTA UBEZPIECZENIA………………..
.......................................................................................................................................................................................
Wypełnia przedstawiciel
ADNOTACJE O PRZYJĘCIU
Przyjęto w poczet członków uchwałą nr. .................................... z dnia ...................................
Podpis przedstawiciela