DOLNOŚLĄSKIE STOWARZYSZENIE SPORTÓW MODELARSKICH
DEKLARACJA
                                                                                                                                                                                          
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Dolnośląskiego Stowarzyszenia Sportów Modelarskich we Wrocławiu. Zapoznałem się z treścią Regulaminu  Stowarzyszenia i zobowiązuję się do jego przestrzegania.

...........................................
                                        podpis kandydata


W przypadku wnioskodawcy młodszego niż 16 lat podpis rodzica lub opiekuna  ....................................................
                                        podpis opiekuna
Składka roczna wynosi 150- - opłacana z góry za cały rok.   
Wpisowe : do 16 lat bez opłaty, 16-18 lat 50 zł,

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DANE WNIOSKODAWCY
Proszę wypełnić drukowanymi literami.           Dane wyłącznie do celów klubowych.


NAZWISKO     ........................................................................................................................................................................................................

IMIONA  1.  ...........................................................................................   2.   ........................................................................................................

DATA URODZENIA   ..........................................................................   PESEL  .................................................................................................

TELEFONY: DOM ....................................,  FAX ....................................,  PRACA  ...................................., MOBILE .......................................

ADRES     KOD ............................  POCZTA  ............................................................... MIEJSCOWOŚĆ  .........................................................

ULICA  ............................................................................................................................................   NR. DOMU  ....................... /  ....................

ADRES WWW   ..............................................................................  E – MAIL  ...................................................................................................

STAŻ MODELARSKI…………………………………………………

WPROWADZAJĄCY:

1…………………………………………………………………………


2…………………………………………………………………………


3…………………………………………………………………………


4…………………………………………………………………………



NAZWA UBEZPIECZYCIELA…………………………………………….                            NR POLISY…………………………………


OKRES UBEZPIECZENIA………………………………………………..                              KWOTA UBEZPIECZENIA………………..

.......................................................................................................................................................................................


Wypełnia przedstawiciel
ADNOTACJE O PRZYJĘCIU

Przyjęto w poczet członków uchwałą nr.  ....................................  z dnia ...................................
Podpis przedstawiciela